（単位：千円）	決裁欄	課長		室長				主査		
所属課																
会計					款				項				目				
節	細節・説明・積算根拠等	　　年　度　予　算　額	経・臨	財　源	内訳	統計用会計相手会計施設区分	財　　源　　充　　当　　先	　　年度予算額	年度
決算額	
		要求額	査定増減額	予算決定額					款	項	目	事業	金　額	当　初	　月現在		
											①	②	③																														

																																											

																																											

節	細節・説明	要求額	積算根拠等（積算コード・積算根拠・積算額）	

														

							

														

						
　＊　積算根拠について欄内に記載できない場合は、別紙を使用すること。

						(１)
（単位：千円）	決裁欄	課長		室長				主査		
所属課																
区分	コード	名　　　　　　　　　　称	事業の内容（実施期間、事業量、目的、効果、必要性等）	
会計名				全体事業計画	１．事業期間　　年　　～　　年　　ヶ年間　　２．総事業費
２．事業量、内容、事業の必要性、効果等

	本年度事業計画	１．事業量、内容
２．その他特記事項

	
款								
項								
目								
事業								
事業区分			１．補助　　２．単独					
性質区分						総合計画実施区分										
節	細節・説明	　　年　度　予　算　額	経・臨	目的区分１
目的区分２	性質区分１
性質区分３	統計用
会計区分	相手
会計区分	補助費等
区分	用地取得費区分	施設区分	　　年度予算額	　　年度
決算額	
		要求額	査定増減額	予算決定額									当初	　月現在		
						①	②	③																		

																	

																								

																	

																								
																	
合　　　　　　　　　　計								
事　　業　　費　　の　　内　　訳　　及　　び　　資　　金　　計　　画	
区　　　　　　　　　　分	総事業費	国庫補助・負担等	道補助・負担等	そ　　の　　他	地　　方　　債	一般財源	
		補助対象額	率	補助金	補助対象額	率	補助金	対象額	率	金額	対象額	率	金額		

																																			

合　　　　　　　　　　計																																			
　＊　積算資料、価格表、カタログ、設計書などの資料を添付すること。負担金、補助金等は算定の根拠となった資料、決算書、予算書等を必ず添付すること。　　＊　細節、説明の積算については、別紙（様式２）を使用すること。

(２)
所属課						会　計				（単位：千円）	
款					項				目				
事業					事業区分		１．補助　２．単独	性質区分						
節	細　節　・　説　明	　　年　度　予　算　額	経・臨	目的区分１

目的区分２	性質区分１

性質区分３	統計用会計区分	相手会計区分	補助費等区分	用地取得費区分	施設区分	　　年度予算額	　年度
決算額	
		要求額	査定増減額	予算決定額									当初	　　月現在		
									①	②	③																												

																																	

																																							

																																	

																																							

																																	

																																							

																																	

																																							

																																	

合　　　　　　　　　　計																				

　継続費
（会計名）　　　　　　　　
（課　名）　　　　　　　　
款		項											（単位　千円）	
事業名	事業施
行年度	計　画
年割額	左の財源内訳	当該年度支　　出(予定)額	左の財源内訳	翌年度繰越額	設定の理由	
			特　定　財　源	一般
財源		特　定　財　源	一般
財源			
			国・道支出金	地方債	その他			国・道支出金	地方債	その他				

計														
　注１　本書には、継続費設定年度から継続年数の終了まで事業施行年度順に記載すること。

　繰越明許費
（会計名）　　　　　　　　
（課　名）　　　　　　　　
款		項		（単位　千円）	
科　　　目	事業名	歳出
予算額	左の財源内訳	年度内支出見込額	翌年度繰越使用額	左の財源内訳	翌年度へ繰越使用を必要とする理由	
			特　定　財　源	一般
財源			特　定　財　源	一般
財源		
目	節			国・道支出金	地方債	その他				国・道支出金	地方債	その他			

															
計															
　注１　事業名は、具体的な事業の名称を記載すること。
　　２　財源内訳は、月ごとに記載すること。
Ａ列４版　　

　債務負担行為
（会計名）　　　　　　　　
（課　名）　　　　　　　　
（単位　千円）　　
事項	債務負担行為を必要とする理由	債務負担行為の限度	年度
区分	当該年度の支出（予定）額	左の財源内訳	摘　　　　要	
					特　定　財　源	一般財源		
				期間	金額	国・道支出金	地方債	その他			
		期間	金額									

												

												

												

				計								
　注１　本書は、債務負担の初年度から終了年度まで負担年度順に記載すること。
　　２　本書には、債務負担行為の積算の基礎となった資料を添付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ列４版

　地方債
（会計名）　　　　　　　　　　　
（課　名）　　　　　　　　　　　
区分	前々年度
末現在高	前年度末
現在見込高	当該年度中起債見込	当該年度中償還見込	当該年度末現在高見込	
			起債の目的	起債見込額	起債の方法	年利率	償還の方法	元金	利子		
１　普通費											
　(１)　土木											
　(２)　農林水産											
　(３)　何々											
２　災害復旧費											
　(１)　何々											

合計											
　注１　起債の目的には、地方債資金によって執行する事業の名称を記載すること。　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ列４版