（会計名）　　　　　　　　　　　
（課　名）　　　　　　　　　　　

歳　　　　　　　入 　　　　　　　（単位　千円）　
科　　　目	予 算 額　Ａ	調定
見込額	収納
見込額
Ｂ	差引額

(Ａ－Ｂ)	弾力条項適用額	摘　　　要	
	当初
予算額	補正
予算額	計						
款									
項									
目									
節									
節									
歳　　　　　　　出
科　　　目	予 算 額　Ａ	支出負担行為済額Ｂ	今後支出負担行為見込額Ｃ	不足額
（Ａ－Ｂ
　－Ｃ）	弾力条項適用額	摘　　　要	
	当初
予算額	補正
予算額	計						
款									
項									
目									
節									
節									
弾力条項適用の理由及び積算の基礎	
総務課長意見		
　注１　４部作成し、１部は起案課控、１部は総務課に保存し、１部は課長等に１部は会計管理者宛の通知書とする。