個人コード		
		通知書番号又は国民年金記号番号	

納付者

様																							
		　数字は右づめで記入	
		調定年度							課税年度									
			昭和
平成				年度		昭和
平成				年度	
																			
		期　別																		
				第				期 ～ 第				期	

摘要						
			科目																			

	
	納　　付　　額	延　　滞　　金	合　　計　　金　　額	
	円	円	円	
納期限　　　　年　　月　　日	
	領収日付印			　本書のとおり領収しました。

　※この領収書は５年間保存して下さい。
　　　　　北海道足寄郡足寄町	
	北海道足寄郡足寄町