第　　　　号　
年　　月　　日　
　納入者
　　住　所
　　氏　名　　　　　様
足寄町出納機関　職　　（氏　　名）　　	
証券の種類		
記号及び番号		
券面金額		
　　　　　年　　月　　日納付されました上記証券を支払人に提示した所、次の理由で支払を拒絶されましたのでお返しいたしますから証券還付請求書を提出して下さい。
　なお、証券は還付の際あなたに交付した領収書と引換えにお渡しします。	
理由	

年　　月　　日　
　足寄町出納機関　職（氏　名）　　　　　様

請求者　
　　　　　年　　月　　日第　　号で支払拒絶証券を還付する旨通知があったので請求します。	

　　支払拒絶証券（券面額　　　　円　　枚）を受領しました。

年　　月　　日　

　　　足寄町出納機関　職（氏　名）　　　　　様
領収者（氏　名）　　　　　　　　　	
　注　この請求書は、還付通知書に添えてあらかじめ証券納付者に送付すること。