（表）		（裏）	

第　　　号

　住所

　　氏名

年　　月　　日生　

（　　　　　　　　）

足寄町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日交付		

　この証票を携帯するものは足寄町に代わって（　　　）の収入金の徴収又は収納の事務を行うものである。

委　　託　　期　　間

　自　　　　年　　月　　日
　至　　　　年　　月　　日	
　注　用紙は厚質白紙とする。