年度	会計	款		項		目		節		

番号	納　入　義　務　者	納入通知の額	納期限	収入額	収　入
年月日	収入未
済　額	収入予定期　　日	摘　　　　　　要	
	住　　所	氏　　名								

										

										

収入事務受託者	住　所		氏　名		払　込
期　日		
Ａ列４版