決裁年月日	町長	副町長	課長	室長	主査	担当	
							
次のとおり不納欠損処理してよろしいか。						
所属年度	　　　　年度	会計名	会計　　	
歳入科目	款	項	目	節			
金額	円　　 	摘要		
年度	期別	番号	金額	義務者	欠損処理の理由	
				住所	氏名		

							

							

							

　　　　　　　※この調書は２部作成し、１部は出納機関に通知する

　　　　　　　　上記の通り通知する　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　出納機関御中

	会計管理者	課長	主査	担当