（表）

　　　　年度

会計名　　　　　　　会計　

金　　　　　　　　　　　　　　円

　　上記の金額を別紙内訳書のとおり請求します。

年　　月　　日　

　足寄町長　　　　　様

課名　　　　　職名　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　注１　前渡資金請求内訳書の金額は節毎に記載する。
　　２　摘要欄には経費の種類別、数量、単価、金額を記載する。
　　３　前渡資金請求書の金額は、今回請求額を記載する。

（裏）

款		項		目		節		
前回まで受領済額	支払済額	残額	今　　回請求額	摘　　　　　　　　　要