０	１	６	０					会計名			
							会計年度								

							
		
起票年月日	年	月	日						
					精算区分					
											伝票番号									

命令年月日	年	月	日			

戻入科目											
										支出済額		
																					　　円	
	会　計	款	項	目	節	細　節	説　明	事　業														
																				
																		正当額		
																													　　円	

精　算　元					戻入額		
	伝票番号																						　　円	

	負担行為起票年月日	年	月	日		精算年月日	年	月	日			
																		
																	上記の金額返納して下さい。。
　　　　　　　年　　月　　日
足寄町長　　　　　　　　　印　	
		
戻入理由				

		上記の戻入金を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日
足寄町会計管理者　　　　　　　　　印　	
返　納　者	職氏名
様			
				
		足　寄　町