課長	主査	起票	
　　　　　　 				
　　　　　年　　月　　日起票		
	歳入	款	項	目	節	
　　　　　年度　　　　　　　　　会計						
	歳出	款	項	目	節	
　　繰替使用機関名　　　　　　　　　印						
	
納入通知額	収納金額	繰替払額	摘要	納入者（繰替払先）住所氏名	請求印・
領収印	

						

合計	合計	合計	差引金額		円　	
区分	出　　納　　機　　関	収　 入　 決　 定　 権　 者		
関係帳簿整理年月日				
認印