年　　月　　日
　　　足寄町指定金融機関　御中
　足寄町　会計管理者　　　
　　下記のとおり小切手を振り出しましたので通知します。
振　出　先	小切手記号番号	振出小切手枚数	金　　　　　　額	
	～	枚											
	～	枚											
	～	枚											
	～	枚											
	合　　　　計											
Ａ列４版