足寄町指定金融機関　様
年　　月　　日　　
出納機関　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　印　　
　　次のとおり送金して下さい。
所属年度	年度	通知書発行番号	第　　　　　号	
会計名	会計	発行年月日	年　　月　　日	
金額		百	十	万	千	百	十	円	
支払場所		
受取人

住所
氏名	

様	
　注　隔地払の請求ごとに付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ列４版