隔地払（現金支払）通知書番号	第　　　　　　　　号	
隔地払（現金支払）通知書発行年月日	年　　　　　月　　　　　日	
所属年度	年　度	
会計名	会　計	
	
	￥	百	十	万	千	百	十	円		
　上記の金額を　　　　　　でお受取りください。
　　　　　　年　　月　　日
出納機関職氏名　　　　　　　　印　
　債権者（住所）
　　　　（氏名）　　　　　殿	
	
　上記の金額を受け取りました。	
	収　入			
			
	印　紙			
		
年　　月　　日　
　受取人（住所）
　　　　（氏名）　　　　　　　　印	

　（裏面）

１　受取人は、表面の領収証書欄に年月日、住所、氏名を記入し押印してください。
２　受取人が代理人に現金を受領させようとするときは、本人が下記の委任状欄に相当の事項を記入して押印するか、又は別に委任状欄に相当の事項を記入して押印するか、又は別に委任状を提出してください。この場合においては、代理人は表面領収証書欄に代理人であることを付記し、記名して押印してください。
３　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合には所定の額に相当する収入印紙を貼付し、消印してください。
４　隔地払通知書の場合は、その発行の日から１年を経過したとき、現金支払通知書の場合は、その表面記載所属年度の翌年度の５月31日を経過したときは、銀行は支払をしませんから注意してください。
５　この通知書を亡失又は損傷したときは、直ちにこの通知書の発行者に届け出てください。	
	
　表面金額の受領方を　　　　　　　　　　　　に委任します。	
	収　入			
			
	印　紙			
		
　　　　　　年　　月　　日
　（住所）
　（氏名）　　　　　　　　印