出納課長	主　査	担　当	
				
年　　月　　日　　
　　　足寄町指定金融機関　様
足寄町会計管理者　　　　　　　　　　　
　　　　月　　日支払いの口座振替について依頼します。
振　　　替　　　依　　　頼　　　者	
依　　　頼　　　者　　　名	コ　　　　ー　　　　ド	
足寄町会計管理者	0016998153	
	
総　　　　　件　　　　　数	振　 込　 合　 計　 金　 額	
件	円	
　　　足寄町会計管理者　　　　　様
　　ご依頼のとおり振替手続きをしたのでお知らせします。
	出納印