年　　月　　日発行　　
　　　　年　　月分
　　　　足寄町長　　　　　様
足寄町会計管理者（氏名）　　　　　　　　　印　　
小　切　手　振　出　済　通　知　書	金　　　額	債　権　者　氏　名	摘　　　　　　　要	
振出小切手の番号	振　出　年　月　日				
	年	月	日	円			

							
　注　当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。