請　　　　　　　　　　　　　書

　件　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（内訳）

　金　額　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　うち消費税及び地方消費税の額　金　　　　　　　　　　　円

　納入場所

　納入期日　　　　平成　　年　　月　　日限り

　代金の支払日　　　検収後、適法な請求書を受理した日から　　　　日以内

　上記契約について、見積書のとおりお請けします上は足寄町財務規則を遵守し、ご指示のとおり物品を供給することをお請けします。

　　　　平成　　年　　月　　日

　　　足寄町長　　　　　様

供給人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印