町長	副町長	課長	室長	主査	担当	
年　　月　　日							

工事名称		工事番号		
請負金額									出来高
金　額									出来高歩合	
																		％	
工期	着工		完　成		工事
場所		
完成届（部分払申請書）受理期日		
請負人住所氏名		工事監督員職氏名		
　　検査の状況
検査員受命期日		検査実施期日		
検査の所見	工事施行の巧拙		
	材料の良否		
	その他		
特記事項		
　　上記の通り検査をしました。

　　　足寄町長　　　　　様

検査員