（　　年度　　月分）

年　　月　　日　　

　　　足寄町会計管理者　　　　　様

足寄町指定金融機関（名称）　　

　　下記のとおり提出します。
会計名	小切手振出済通知書	債権者氏名	金　　　額	摘　要	
	発行番号	振出年月日				
		年	月	日		円		

								

								
								
　注　会計ごとに合計金額を記載すること。