（　　年度　　月分）

年　　月　　日　　

　　　足寄町会計管理者　　　　　様

足寄町指定金融機関（名称）　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり提出します。
会計名	隔 地 払 請 求 書	債権者氏名	金額	摘要	
	発行番号	請求年月日				
		年	月	日		円		

								

								
								
　注　会計ごとに合計金額を記載すること。