平成　　　年度　　　月　　　日分　　　　　	課長	主査	担当	扱者	
					
　作成日　平成　　年　　月　　日　　　　　

会計名称		前 日 残 高	本 日 収 入 額	本 日 支 払 額	一時借入金	一時運用金	本 日 残 高	

合　　　計								
基金		前 日 残 高	　受 入 額	払 出 額	繰 入 額	繰 出 額	本 日 残 高	
　（道　　民　　税）