課長	主査	担当	扱者	収支負担行為者	課長	主査	担当	
※　下記の物品の購入を要求します。
　　　　　　年　　月　　日
　支出負担行為者　様
物品供用者　　　　　　　　　	下記の物品を購入してよい。
　　　　　　年　　月　　日

※品名	※規格	※呼称	※数量	単価	金額	

						

計			
使用目的	発注　　　　年　　月　　日	供給人	
契約事項	納期　　　　年　　月　　日		
納入場所	納品　　　　年　　月　　日	検査依頼	
分　　類	検査事項
　検査　　年　　月　　日
　検査担当員　　　　　　	課長	主査	担当	
支　出　科　目		上記の物品を下記の者に検査依頼してよろしいか。
年　　月　　日
所属　職氏名　　　　　　　	
年　度	出　納　通　知	上記の物品を出納してください。
年　　月　　日　		
会　計				
款			上記の物品を受領しました。
年　　月　　日
物品供用者　　　　　　　　	
項		物品管理者	課長	主査	担当		
目							
		出納機関	主査	担当	担当		
節						交付者　　　	受領者　　　	
予算額　　　　　　　　円	予定価格	出納簿登記　　　　　　　　　	
　※　印は要求者において記載する。
　注１　物品を購入する場合及び購入決定並びに出納機関に対する出納通知、物品借用者に対する物品払出通知は、この議決書により処理する。
　　２　「出納簿登記欄」には、修繕又は改造の物品にあっては「修繕済」又は「改造済」と、出納簿登記省略の物品にあっては「出納済」と訂正して用いる。