出納課長				主　　査		担　　当		下記物品を払出してよろしいか伺います	

物品要求書兼物品払出通知書・受領書
品　　　　　　名	規　格	呼　称	要　求
数　量	払　出
数　量	使用目的	備　考	

							

							

							

							
　上記の物品を要求します。
年　　月　　日　
物品管理者
出納課長
所属物品供用員
　課室名
　職氏名　　　　　　　　　　　　　　印	　上記の物品を受領しました。
年　　月　　日　
物品管理者
出納課長
所属物品供用員
　課室名
　職氏名　　　　　　　　　　印