出納機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

物品管理者　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　

　下記の物品管理換の決定をしたので管理換先に払出されたい。	
会計	会計	購入　年

（受入）度　	年度	分類			
管理換先
の名称		購入科目	款	項	目	
						
品　　　名	規格	呼称	数量	価　　　　　格	受渡しの相手方	
				単価	金額		
				円	円			

								
摘　　　　　要		
		扱　者　印