年　　月　　日　

　（債権管理者）　様

（通知義務者）職氏名　　　　　　　　印　

　下記のとおり債権が発生（消滅）したので通知します。	
発生年度		会計名		科目		
拝見者の住所（所在地）
及び氏名（名称）		
債権金額		
履行期限		
債権の発生原因		
発生年月日		
利子に関する事項		
延滞金に関する事項		
担保に関する事項		
その他参考事項		
添付書類