款　　　項　　　目　　　節	
年　　　　　　度	期　　　　　　別	番　　　　　　号
徴　　　　　　収	（上）（中） （下）過誤納入額 正当納入額 納額	過誤納

金発生

年月日	処　　　理　　　て　　　ん　　　末	過誤納

事由

その他	納入者

住所

氏名	
			収入額	手数料
督促	（加算金）
延滞金	合　　　　計		充　　　　　　　当	還　　　　　　付			
								年月日	徴収簿　番号	年　度	科　目	金額	充　当
通　知
年月日	還　付
通　知
年月日	還　付
請　求
年月日	還　付

年月日	還　付

金　額			
			円	円	円	円						円					円			
　注　款、項、目、節ごとに区分すること。