証書受領年月日	納入者
氏名	歳入科目	証券金額	税類
（記号）	支払金融
機関名	証券の還付
通知年月日	還付請求
年月日	還付
年月日	摘要	
										
　注　１．摘要欄には証券を受領した出納機関の職氏名を記載する。
　　　２．証券還付の請求期間満了により処分したときは、その旨摘要欄に記載する。