№　　　　　　
議決年月日	年　　月　　日	借入年月日	年　　月　　日	
許可年月日番号	年　　月　　日
指令　　　　地　第　　号	地方債発行
年月日	年　　月　　日	
借入額	円	議決総額	円	のうち	
起債目的		許可総額	円		
補助金等の名称及び補助指令番号		利率			
		起債
方法	証書貸借
証券発行	円　
円　	
起債及び償還方法	借入年度	年度　　	
	借入先		
	据置期間	借入の日から　　　　年　　月　　日まで	
	償還期間及び方法	自　　年度　至る　　年度　　ヶ年半年賦元利均等償還	
	償還期日	　　　月　　日及び　　　月　　日	
	償還財源		
	その他の事項		
摘　　　要	当該事業費の総額	円	その他	
	国庫補助の対象となった基本額	円		
	国庫補助金及び補助率	円		
	地方債	円		
	一般財源	円		
	その他特定財源	円		
地方債計画区分
一般補助、公営住宅、公有林、電気、災害復旧、義務教育施設、上水道、工事用水道、学校整備、清掃、地下鉄、一般交通、一般単独、辺地対策、その他公営、直轄事業、減税補てん
住宅、港湾、簡水、
特別地方債　と畜場、転貸、病院
、下水道、地域開発
財政再建、厚生福祉、退職手当、交付公債、その他	行政目的区分
民生、衛生、労働、農林水産、商工、土木、砂防、教育災害復旧、その他
　　　　　　　　
　元利補給の有無	基準財政需要額区分
　災害　
　特定債
　特別地方債
　辺地対策	
償　　　 還　　　 年　　　 次　　　 表	償還済額	
年度	元利支払期日	未償還元金	償還所要額	元金	利子	償還
年月日	
			元金	利子	計				

計									
備考　１　普通会計債（普通債、災害復旧債、その他、借換債、交付公債、枠外債）準公営企業債、公営企業債、特別地方債及び枠外債のごとに口取を付けて区分すること。

　附表

台帳番号	起　債　の　目　的				年度				年度				年度				年度	
		元金	利子	計	未償還元金	元金	利子	計	未償還元金	元金	利子	計	未償還元金	元金	利子	計	未償還元金	
		円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	

																		

																		

																		
注　起債台帳に記入した後、予算の説明書として作成する地方自治法施行令第144条第１項第４号の規定により調書の区分ごとに作成しておくこと。