（表）

品目		分類		単位
（呼称）		
						
規格
形体
等		異　　動　　事　　項	
		分　類　換	年月日	区　　分	理　　由	
				１	２		
製造番号又は車体番号							
取得価格		所　管　換	年月日	所　　管	備　　考	
			当初			
取得
年月日						
						
納入者名						
						
占有動産に
ついての
所有者		標識		
摘　　　　　　要		処　　　　　　分	年月日	
			処分方法	
			処分価格	
			処分先	
			理由	
注　備品と、機械器具及び占有動産の別に作成すること。

（裏）
貸　　　　　　　　付	貸付年月日	期間	貸付料	貸付先	返却年月日	摘要	

							

							
供　　　　　　　　用	供用年月日	供用者	理由	返却年月日	摘要	

							

							
変 更 修 理 等
構　造　規　格	年月日	内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　容	

			
			
事　項
参　考