品名　　　　　　　　　　　規格　　　　　　　　　　　呼称　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年月日	摘要	受	払	在庫	供用	使用者名及受領印	
		数量	金額	数量	金額				

												
												
注　１　備品と機械器具の別作成すること。
２　使用者に備品、機械器具を交付したときは、使用者名を記載し受領印を徴すること。
３　使用者から物品の返付を受けた場合は摘要欄にその旨記載するとともに、使用者名の受領印は物品供用者の氏名及び印とする。