年　　月　　日受領した下記概算旅費は精算の結果概算旅費が精算旅費と同額に付本請求書を以て概算旅費精算請求書とする。
　　　　　　　　年　　月　　日
職氏名　　　　　　　　　　
記
支出票起票年月日	　　　　　年　　　月　　　日起票	
支出票番号	　　命令№　　　　　　　　　　号	
支出科目	款	項	目	節	
				旅　　　費	
概算旅費額	円　　	
精算旅費額	　　　概算旅費額に同じ