（表　面）　　　　　　　　　　　　　　　　（裏　面）　　　　　　　
	
共済組合員番号
　北 13180		（写真）
（上半身）		注　　　意
　１　本書は、他人に貸与してはならない。
　２　退職のときは、すみやかに返還するものとする。	
	　氏　名
　生年月日　　　　年　月　日生
　上記の者は足寄町職員であることを証明する。
　　年　月　日交付
足寄郡足寄町長　　			
　　　　証明書の大きさ　　縦8.5センチメートル　　横5.5センチメートル
　　　　写真の大きさ　　　縦３センチメートル　　 横2.4センチメートル