国民健康保険受給資格証明書交付申請書
被保険者
記号・番号		発病又は負傷
の年月日		
症状		
発病又は負傷の場所		
受給者である被保険者氏名等	

年　　月　　日生　
（個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　）	世帯主との
続柄		
　上記のとおり、受給資格証明書の交付を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
世帯主　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　

　　足寄町長　　　　　様	

本人確認	免・個・住・パ・身・保・診・その他
（　　　　　　　　　　　　　　　）