交付年月日　　年　　月　　日交付　　
有効期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　
保険者名	所在地		
	保険者		
受給資格者	氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
	現住所		
	資格取得年月日	　　　　　　年　　月　　日	
世帯主	氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
	現住所		
	資格取得年月日	　　　　　　年　　月　　日	
被保険者
記号・番号		
証明書発
行の理由		
　上記の者は本町の被保険者で、現に受給資格を有することを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

足寄町長