証　　　　　明　　　　　書	
看護補助者	住　　　所		
	氏　　名		
看護を受ける者	被保険者記号･番号		
	氏　　名		
　上記の者は、看護師を求めることができないので、止むを得ず求めた看護補助者であり、当院（診療所）の医師又は看護師の指揮下にあるものであることを（指揮下に入れるものであることを）証明します。

　　　　　　年　　月　　日

施設長　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名