整理番号		
国民健康保険承認不承認通知書	
被保険者
記号・番号		被保険者氏名		世帯主氏名		
傷病名		施設の名称所在地	名　称	
			所在地	
看護移送不承認の決定の事由		
看護移送承認事項	看護承認期間	自　　年　 月 　日	日間	移送	移送区間		
		至　　年　 月 　日			移送方法		
　さきに申請された附添看護、移送については、上記のとおり承認します。
（不承認に決定しました。）

　　　　　　年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　

　世帯主　　　　　様	
（注）この通知書を受取ったら下記のとおり措置して下さい。
１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に口頭又は文書をもって、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　この決定について不服がある場合は、上記１の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
３　この決定については、上記１の審査請求の裁決を経た後でなければ処分の取消しの訴えを提起することができません。ただし、次のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３)　その他決定を経ないことにつき正当な理由があるとき｡
４　療養費支給申請書には、下記の書類を添付して下さい。
(１)　看護　Ａ　本通知書
Ｂ　看護に従事した者の発行する看護料領収書
(２)　移送　Ａ　本通知書
Ｂ　移送に従事した者の発行する移送料領収書