国民健康保険  承認、不承認整理簿
整理番号	記号・番号
被保険者	被保険者氏名	氏名
世帯主	請承認日
看護移送承認申	区分
承認、不承認	知年月日
左の決定通	の大要
不承認理由	承認事項	の有無
保険審査会請求
北海道国民健康	療　　　　養 　　　　費	
								看護期間	移送		年月日
申請	申請額	決定額	年月日
決定通知	年月日
受領	
									区間	方法							
				・　・	承認
不承認	・　・						・　・			・　・	・　・