国民健康保険療養給付差額支給申請書	
被保険者
記号・番号		療養を受けた被保険者氏名		世帯主との続柄		
傷病名		療養期間	　・　・　・　から

　・　・　・　まで　　日間	
疾病負傷の年月日				
療養の給付、又は診療を受けた機関
の名称及び所在地　　　　　　　　		
診療又は調剤に従事した医師、歯科
医師、薬剤師の氏名　　　　　　　		
療養の給付を受けることができなかった理由	１　国民健康保険法第43条第２項	
	２　国民健康保険法第56条第２項の規定による一部負担金の超過払	
	３　国民健康保険法第56条第２項の規定による実費徴収	
療養に要した費用額	一部負担金		
	実費徴収額		
　上記のとおり、療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日
世帯主　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　

　足寄町長　　　　　様	

本人確認	免・個・住・パ・身・保・診・その他
（　　　　　　　　　　　　　　　）