整理番号		
国民健康保険療養費支給額決定通知書	
	支給金額		支給金額
の内容			
	支払場所		支払い年月日並びに時間の指定	年　　月　　日
時から　　 時まで		
　さきに申請のありました療養費の支給については、上記のとおりことに決定したので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

足寄町長　　　　　　　　　
　世帯主　　　　　様	
（注）１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に口頭又は文書をもって、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　この決定について不服がある場合は、上記１の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
３　この決定については、上記１の審査請求の裁決を経た後でなければ処分の取消しの訴えを提起することができません。ただし、次のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３)　その他決定を経ないことにつき正当な理由があるとき｡
４　支給金受領のときは、本人確認できるもの、認印及び本通知書をご持参下さい。
５　代理人が受領されるときは、委任状並びに代理人の本人確認できるもの及び認印をご持参下さい。