下記のとおり支給決定してよろしいか伺います。

　　　　　　　　国民健康保険 出産育児一時金支給申請書
№　　　 

足寄町長　 様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日

申 請 者	住 所	 足寄郡足寄町	
(世帯主)	氏 名	 	電話番号
(　　 )　　 -	

次のとおり、出産育児一時金の支給を申請します。
被保険者記号・番号	　足	
出産した被保険者の氏名		生 年 月 日		　　年　　 月　　 日	
		世帯主との続柄		
出　生　児　氏　名		生 年 月 日	　　 年　　 月　　 日	
		世帯主との続柄		
出産した医療機関等	病 院 ・ 診療所　　　　　　	
分娩事実の
確認	　　上記のとおり出生の届出があったこと
を確認しました。	　　 　　　年　　月　　日

 　　　担当　　　　　　　　印	
			
振込先	　　　　　　　銀行･信金
　　　　　　　信組･農協	本店
本所
支店	口座種別	普通 ・ 当座	
	フリガナ	口座番号								
	口座名義	金融機関
コード								

本人確認	免・個・住・パ・身・保・診・その他
（　　　　　　　　　　　　　　　）	

(町処理欄)
出産育児一時金①		円　	確認事項	直接支払制度	 利用・利用無	
		円　		産科医療補償制度	 該当・非該当	
直接支払制度利用額②	円　		書類	領収･明細書	有 ・ 無	
支給決定額①－②	円　			医療機関との合意文書	有 ・ 無