第三者（加害者及び加害者の使用主）に関する調書	
加　 害　 者	氏名等	年　　月　　日生	職　　業　　資　　産　　状　　況	
				
	住所	
電話（　　　　） 　		
　同 上 使 用 主　	名称		事　業　内　容　資　産　状　況	
				
	所在地	
電話（　　　　） 　		
	代表者			
事 故 発 生 の 責 任 度 合 い	
	
損 害 賠 償 請 求 に つ い て （和解、示談、交渉経過）	
	
示　談　金　額	
	内　　　　訳	治療費		交通費		
			入院料		休業補償		
			看護料		障害補償		
			移送料		その他		
			慰藉料		葬祭料		
			見舞金		計		
自 動 車 損 害 賠 償 保 障 法 関 係	
保険会社名		
責任保険証明書番号		
保険金
請 求	請　求　者　名	保険金
受 領	受　領　者	
	請求年月日 　  年　　月　　日		受領年月日　  年　　月　　日