番　号　　　　　
年　　月　　日　
　療養取扱機関開設者　様
足寄町長　　　　　　　　　印　

初診日　　月　　日において保険診療を受けている（氏名）に係る診療報酬請求額中、当町へ請求できる診療報酬額は、国民健康保険法第64条第２項の規定により下記のとおりになりますので御通知申し上げます。
なお、不足額については、被保険者の負担となりますので申し添えます。
記
被保険者
記号・番号		被保険者
氏　　名		世帯主との
続　柄		
賠償決定額	円	賠償決定年月日	年　　月　　日	
賠償支払額
（Ｂ）	円	賠償支払年月日
	（Ａ）　　　年　　月　　日	
	円		　　　　　年　　月　　日	
	円		　　　　　年　　月　　日	

診　療　報　酬　請　求　額　算　出　基　礎	備　　　　　考	
賠償以前の療養給付費	円	年　　月　　日以前分（Ａ）	
保険者が給付を免れる額	円	賠償決定額－賠償前の療養給付費	
賠償以後の
療養給付費	月以前分	円		
	月分	円		
	計	円		
診療報酬請求額	円	賠償以後の療養給付費－賠償支払額×給付割合