国民健康保険葬祭費支給申請書

被保険者
記号･番号	足		
死亡者氏名			死亡者
生年月日	年　　月　　日	
死亡年月日	年　月　日	死亡の場所		
死亡原因		葬祭年月日	年　　 月　 　日	
確　　認	　上記のとおり届出のあったことを確認しました。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　担当　　　　　　　　　　　印	
					
振込先
（金融機関）	銀　　行
信用金庫
信用組合
協同組合	本店
本所
支店	口座種別	普通・当座	
	フリガナ	口座番号								
	口座名義	金融機関
コード								
					
			本人確認	免・個・住・パ・身・保・診・その他
（　　　　　　　　　　　　　　　）	

葬祭費申請額	
円	

上記のとおり葬祭費の支給を申請します。
年　　月　　日
	
住所	

申　請　者
（葬祭執行者）	
氏名	

	
死亡者との続柄	

	
電話番号	

足 寄 町 長　　様