その１	年月日
様
足寄町長
（　　課　　　　　担当）
国民健康保険葬祭費支給額決定通知書
葬祭費を下記のとおり支給します。
申請日	年　　　月　　　日	
支給金額	円	
支給予定日	年　　　月　　　日	
支給先	口座番号	
口座名義		
（注）１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して
        ３か月以内に口頭又は文書をもって、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をす
        ることができます。
      ２　この決定について不服がある場合は、上記１の審査請求に対する裁決があったことを
        知った日の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者
        は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起
        することができます。なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以
        内であっても、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提
        起することができなくなります。
      ３　この決定については、上記１の審査請求の裁決を経た後でなければ処分の取消しの訴
        えを提起することができません。ただし、次のいずれかに該当するときは、審査請求に
        対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
         (１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
         (２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の
               必要があるとき。
         (３)　その他決定を経ないことにつき正当な理由があるとき｡
      ４　支給金受領のときは、本人確認できるもの、認印及び本通知書をご持参下さい。
      ５　代理人が受領されるときは、委任状並びに代理人の本人確認できるもの及び認印をご
　　　　持参下さい。	
ご不明な点は、お問い合わせください。
　　課　　　　　担当

その２	年月日
様
足寄町長
（　　課　　　　　担当）
国民健康保険出産育児一時金支給額決定通知書
出産育児一時金を下記のとおり支給します。
世　帯　主　氏　名		
受　給　者　氏　名		
出　産　年　月　日	年　　　月　　　日	
支　給　決　定　額	円	
内　訳	出産育児一時金	円	
	直接支払制度利用額	円	
	支給決定額	円	
支　給　予　定　日	年　   月    日	
支　　　給　　　先	口座番号	
口　 座 　名 　義		
（注）１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して
        ３か月以内に口頭又は文書をもって、北海道国民健康保険審査会に対して審査請求をす
        ることができます。
      ２　この決定について不服がある場合は、上記１の審査請求に対する裁決があったことを
        知った日の翌日から起算して６か月以内に、足寄町（訴訟において足寄町を代表する者
        は足寄町長となります。）を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起
        することができます。なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以
        内であっても、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提
        起することができなくなります。
      ３　この決定については、上記１の審査請求の裁決を経た後でなければ処分の取消しの訴
        えを提起することができません。ただし、次のいずれかに該当するときは、審査請求に
        対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
         (１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
         (２)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の
               必要があるとき。
         (３)　その他決定を経ないことにつき正当な理由があるとき｡
      ４　支給金受領のときは、本人確認できるもの、認印及び本通知書をご持参下さい。
      ５　代理人が受領されるときは、委任状並びに代理人の本人確認できるもの及び認印をご
　　　　持参下さい。	
ご不明な点は、お問い合わせください。
　　課　　　　　担当