第　　　　　号	
						起　案	年　　　月　　　日	
						決　裁	年　　　月　　　日	
						施　行	年　　　月　　　日	

損害賠償請求権の代理取得及び第三者行為傷病に係る返還金処理伺	
このことについて　　月　　日関係者について調査のところ別紙調書のとおりでありますので下記のとおり賠償額又は返還額を決定して処理してよろしいか。
記	
被害者
（被保険者）	住　　　所	氏　　　名	
			
損害賠償請求権代理取得等の原因	：　　国民健康保険法第６４条	
示談又は自動車損害賠償責任保険による賠償額	：	円	
損害賠償請求額	円	納付期限	年　　　月　　　日	
　返　　還　　金	円		年　　　月　　　日	
上記金額決定の基礎	療　　養　　給　　付　　費　　総　　額	：	円	
	符号	事　　項　	算　　　式	金　　額	
	ａ	賠　償　総　額		円	
	ｂ	賠償以前の療養給付費総額		円	
	ｃ	同上保険者負担分	ｂ×給付割合	円	
	ｄ	保険者代位請求額	ａ≧ｂ＝ｃ
ａ＜ｂ＝ａ×給付割合	円	
	ｅ	保険者が給付を免れる額	ａ-ｂ
法第64条2項のみの場合＝ａ	円	
	ｆ	賠償以後の療養給付費総額		円	
	ｇ	保険者が給付すべき額		円	
	ｈ	法第64条２項のみの場合における返還金	（ｆ-e）×給付割合	円	
	ｉ	法第64条第１項及び第２項に併せ処理する場合における返還金	※療養取扱機関
の請求額	 c-ｇ	円	
	ｊ		返　還　金	 ｉ-ｇ	円	
賠償金支
払義務者	住　　所	氏　　名	
			
返還金納
付義務者	住　　所	氏　　名	
			
調査担当員職氏名　　　　　　　　　　　　　印
注意事項
１　法第64条第２項のみの場合は、「ｄ」「ｂ」欄の記入は不要。
２　※「ｉ」欄記載金額の算出は、療養取扱機関開設者に対する通知書案写を添付して代えるものとする。