（複写起案用紙）　　
町長	副町長	課長	室長	主査	担当	合議	第　　　号
年　　月　　日	
								
							起案者　 　課　 　室	
あて名
様　		
	※　　　年　月　日起案	
審査	※　文 書 種 類	　　発送文書　庁内文書		
			※　　　年　月　日決裁	
	※　発 送 種 別	普通・速達・書留・親展		
			※　　　年　月　日施行	
	※　分 類 番 号	大	中	小		
					発信者	
	※　保 存 年 限	１・３・５・10・永		
件　名	
先方文書の発信日付・文書番号　（対　　　　年　 月　 日　第　　号）