年　　月　　日　　
差出者　足寄郡足寄町役場　　　　　　　
取扱責任者　　　　　　　　印　　
郵便物の種類	特殊取扱の種類	量目別	個数	一個の料金	合計料金	摘要	

							

課長	室長	主査	担当