書

受	付
	
印				
			審査請求
人	住所		
		氏名
(名称)		
年　月　日		年齢	　　　　　　　　　　　満　　　　　歳	
町長　　　　　様
	審査請求人が法人、法人でない社団又は財団、総代、代理人である場合	
	これらの代表者、管理人、総代又は代理人の	区分	１代表者

４代理人	２管理人　３総代
()	
		住所		
		氏名		
審査請求に係る処分の概要	年度	期別	税目	課税標準額	税額	過少申告加 算 金	不申告加算金	重加算金	

処分のあったことを知っ
た年月日	（）	年　 月　 日	
審査請求の趣旨及び理由	（この欄に書ききれないときは、別紙に書いて添付して下さい。）	
不服申立てができることの教示の有無及びその内容	教示の有無	有

・

無	教示の内容		
　注　審査請求書は正副２通提出して下さい。