書

受	付
	
印				
			審査請求
人	住所		
		氏名
(名称)		
年　月　日
町長　　　　　様		年齢	　　　　　　　　　　　満　　　　　歳	
	審査請求人が法人、法人でない社団又は財団、総代、代理人である場合	
	これらの代表者、管理人総代又は代理人の	区分	１代表者

４代理人	２管理人　３総代
()	
		住所		
		氏名		
年月日
不作為に係る処分その他の行為についての申請の内容及び	申
請
の
内
容		
	申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	不作為庁		
　注　１　この請求書は、行政不服審査法第３条の規定に基づく行政庁の不作為に対する審査請求をする場合に用います。
　　　２　審査請求書は正副２通提出して下さい。