被相続人
(包括遺贈者を含む。)	氏名	死亡時の住所	死亡年月日	
				
相続人

（包括受遺者を含む。）	氏　　　　名　　（名　　　称）	住　　　所　　（所　在　地）	続柄	相続分	

					

代表者	氏　　　　名　　（名　　　称）	住　　　所　　（所　在　地）	電話番号	
				
　上記のとおり、被相続人に対する町税の賦課徴収等の書類を受領するための代表者を定め（変更し）ましたから、届け出ます。（根拠法令―地方税法９条の２Ⅰ、同法施行令２条Ⅱ、町税規則８条Ⅰ）
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　
相続人代表者　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　町長　　　　　様