決議番号　　　　	　猶　予（期　間　延　長）通　知　書		
納税者又は特別徴収義務者	住所
（所在地）		職業		申請
年月日	年　　　月　　　日	
	氏名
（名　称）		電話番号		決議
年月日	年　　　月　　　日	
猶　予　し　た　金　額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	過少申告不申告加算金額	重加算金額	滞納
処分費	小計	猶　　予　　期　　間	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円	円	　年　月　日から　年　月　日まで	
					法律による金額
円			法律による金額
円		該当条文	
					法律による金額
円			法律による金額
円		地方税法
　第15条
　第15条の５第１項
　第122条の２第１項
　第700条の21第１項	
					法律による金額
円			法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
	合　　　　　計	円　及　び　上　記　の　法　律　に　よ　る　金　額	
内訳
(入)
納付	納付(入)期限	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	摘　　　　　　要	
	納付(入)金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
担　保
納　税	担　　　　　　　保　　　　　　　財　　　　　　　産	保　　　　証　　　　担　　　　保	
	名　　　　称	数　　　　量	性　　　　質	所　　　　在	住　　　　所	職　　　業	氏　　　名	
								
　上記のとおり、猶予（の期間延長）をしましたから、通知します。
　なお、これにより納めないときは、この猶予を取り消し、滞納処分をすることになりますから、御注意下さい。
　（根拠法令―地方税法15条の２の２ⅠⅡ、町税規則11条Ⅱ）
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町長　　　　　　　　　
　（の）様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　不要文字を消して使用すること。